Об авиационном происшествии с самолетом Ил-86 RA-86060

Двадцать восьмого июля 2002 г., днем, в простых метеоусловиях, при выполнении взлета в аэропорту Шереметьево произошла катастрофа самолета Ил-86 RA-86060 ФГУАП "Пулково", подконтрольного Северо-Западному ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России.

В результате катастрофы погибло 14 и было травмировано 2 человека, из находившихся на борту воздушного судна. Самолет полностью разрушился и частично сгорел.

Экипаж в составе КВС К.И. Иванова, второго пилота В.А. Воронова, штурмана В.А. Щербина и бортинженера Б.Н. Кушнерова выполнял чартерный пассажирский рейс по маршруту Пулково - Шереметьево - Сочи - Шереметьево - Пулково. Кроме членов экипажа на борту самолета находилось 10 членов кабинного экипажа и 2 специалиста инженерно-авиационной службы.

Взлетная масса самолета составляла 150 тонн, центровка 30,5 % САХ, что не выходило за ограничения РЛЭ самолета Ил-86.

В процессе взлета, вследствие ухода стабилизатора на кабрирование до конструктивного ограничения -12⁰, момент от которого не мог быть парирован полным отклонением экипажем руля высоты на пикирование, самолет вышел на закритические углы атаки, произошло сваливание и столкновение с землей.

Однозначно установить причину катастрофы не представилось возможным из-за практически полного уничтожения агрегатов основной и резервной систем управления стабилизатором в результате пожара на земле, недостаточной информативности системы МСРП-256 по основной и резервной системам управления стабилизатором, отсутствия записи переговоров членов экипажа.

Катастрофа самолета Ил-86 RA-86060 могла быть обусловлена или отказом в электрической части системы управления стабилизатором, приведшим к обратной реакции на управляющее воздействие при управлении стабилизатором от основной системы, или неадекватными действиями одного из пилотов, выразившимися в нажатии и удержании в положении "на кабрирование" переключателей основного управления стабилизатором.

Скоротечность развития аварийной ситуации не позволила экипажу своевременно распознать и принять необходимые меры по изменению положения стабилизатора.

В ходе расследования были выявлены многочисленные недостатки в Руководстве по летной эксплуатации самолета Ил-86, тренажерной подготовки экипажей, технического состояния тренажеров, конструкции воздушного судна, что свидетельствует об упущениях в контроле за особенностями эксплуатации воздушных судов со стороны организаций гражданской авиации, а также недостаточного авторского сопровождения эксплуатации самолетов Ил-86. Предлагаю:

1. Руководителям департаментов и управлений ГСГА Минтранса России принять меры по выполнению плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ил-86 RA-86060.

2. Руководителю Департамента летных стандартов Е.Н. Лобачеву совместно с руководителем Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации А.В. Елистратовым, генеральным директором ФГУП ГосНИИ ГА В.И. Люлько и исполнительным директором ФГУП ГосНИИ "Аэронавигация" В.И. Мокшановым:

2.1. Определить порядок проведения работ по созданию, модернизации, оценке соответствия авиационных тренажеров с учетом Стандартов и Рекомендуемой практики ИКАО и "Норм годности авиационных тренажеров для подготовки авиационного персонала воздушного транспорта", утвержденных ФАС России 15.05.98г.

2.2. Обеспечить организацию и проведение работ по оценке соответствия всех авиационных тренажеров "Нормам годности авиационных тренажеров для подготовки авиационного персонала воздушного транспорта", утвержденных ФАС России 15.05.98г., определению возможности их использования для выполнения программ тренажерной подготовки, утвержденных Департаментом летных стандартов, а также по выполнению доработок для устранения недостатков, отмеченных в окончательном отчете по результатам расследования катастрофы самолета Ил-86 RA-86060.

3. Руководителю Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации А.В. Елистратову организовать работу по разработке дополнительных требований к конструкции системы балансировки ВС при помощи управляемого стабилизатора и методов пилотирования ВС с управляемым стабилизатором с целью исключения случаев увода стабилизатора в крайнее положение в результате отказов или ошибочных действий пилота.

4. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:

4.1. Принять меры по обеспечению контроля за выполнением авиапредприятиями требований п. 8 статьи 37 Воздушного кодекса Российской Федерации и п. 15.2.7 НТЭРАТ ГА-93 в части регулярного направления в Минтранс России и разработчикам авиационной техники информации обо всех особенностях летной и технической эксплуатации воздушных судов.

4.2. Провести проверку качества выполнения подконтрольными эксплуатантами воздушных судов требований приказа ФАС России от 26 июля 1997 г. № 134 "О мерах по совершенствованию системы контроля за сохранением летной годности ВС на основе данных об отказах, неисправностях авиатехники и нарушениях правил ее эксплуатации".

4.3. Обеспечить контроль за направлением уведомлений о происходящих инцидентах с воздушными судами всем заинтересованным сторонам.

4.4. Включить в планы инспекторских проверок работы по оценке тренажерных комплексов. При проверках тренажерных комплексов особое внимание обращать на техническое состояние тренажеров, наличие эксплуатационной документации, выполнение доработок изменяющих компоновку кабины, соответствие принципов работы систем реализованных на тренажере, системам реальных воздушных судов.

5. Руководителям организаций гражданской авиации:

5.1. С летным и инженерно-техническим составом на специальных разборах изучить обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Ил-86 RA-86060 (приложение к настоящему распоряжению). Обратить внимание на отмечающиеся факты формального подхода к анализу особенностей летной и технической эксплуатации воздушных судов, могущих оказать влияние на безопасность полетов, несвоевременную организацию и низкое качество расследований инцидентов, формальное выполнение, разовых проверок по указаниям ГСГА Минтранса России.

5.2. При анализе расшифровок средств сбора полетной информации обращать особое внимание на соблюдение летным составом правил балансировки самолетов с управляемым стабилизатором.

6. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудакова.

Заместитель Министра

К.К. Руппель

Приложение

к распоряжению Минтранса России

от 16.03.2004 г. № КР-5-р

Анализ обстоятельств авиационного происшествия

с самолетом Ил-86 RA-86060

Экипаж самолета Ил-86 RA-86060 ФГУАП "Пулково" в составе КВС К.И. Иванова, второго пилота В.А. Воронова, штурмана В.А. Щербина и бортинженера Б.Н. Кушнерова выполнял чартерный пассажирский рейс по маршруту Пулково - Шереметьево - Сочи - Шереметьево - Пулково.

Полет по маршруту Пулково - Шереметьево - Сочи - Шереметьево происходил без замечаний.

Двадцать восьмого июля 2002 г. в аэропорту Шереметьево экипажем в полном объеме была проведена предполетная подготовка, техническое обслуживание было выполнено в соответствии с требованиями регламента технического обслуживания самолета Ил-86. Как недостаток следует отметить, что инженерно-технический состав перед вылетом не оставил в аэропорту Шереметьево дубликат карты-наряда на оперативное техническое обслуживание.

При выполнении полета по маршруту Шереметьево - Пулково, на борту самолета кроме членов экипажа находилось также 10 бортпроводников и 2 специалиста инженерной службы для выполнения оперативного технического обслуживания в транзитных аэропортах. Груз на борту отсутствовал.

Перед полетом экипажем были выполнены в полном объеме все необходимые проверки работоспособности систем в соответствии с РЛЭ самолета Ил-86. Проведенные экипажем проверки свидетельствовали о работоспособности системы управления стабилизатором.

Перед взлетом стабилизатор был установлен в положение минус 3,5⁰, что является нарушением требований РЛЭ самолета Ил-86. Для фактических условий взлета, потребный угол отклонения стабилизатора составлял минус 1,5...1,8⁰.

При исследовании причины установки стабилизатора в положение более потребного было установлено следующее:

1. Установка стабилизатора на угол минус 3,5⁰ у большинства летного состава, выполняющего полеты на самолетах Ил-86, обусловлена стремлением обеспечить максимальную эффективность руля высоты на взлете. Данная практика является следствием ошибочного суждения о том, что при установке стабилизатора в положение -3,5⁰ при отрыве будет обеспечиваться максимальное значение коэффициента передачи системы управления рулем высоты (Кш), значение которого на самолете Ил-86 зависит от положения стабилизатора.

С учетом заложенных в конструкции самолета алгоритмов работы механизма Кш в продольном канале, коэффициент передачи будет иметь максимальное значение при установке стабилизатора на угол минус 3,5⁰ только при не отклоненном руле высоты или при его быстрых перекладках в крайние положения из нулевого положения (за счет медленной отработки механизма Кш).

В РЛЭ и РЭ самолета Ил-86 описание принципов работы механизма Кш дано не вполне подробно, что могло способствовать распространению данного суждения среди летного состава.

Кроме этого, при установке стабилизатора в положение отличное от минус 3,5⁰ исключается возможность выполнения требований РЛЭ самолета Ил-86 по проверке отклонения руля высоты на полный угол перед взлетом.

2. Необходимость в установке стабилизатора на угол более потребного у ряда летного состава может обуславливаться сомнениями в точности определения центровки и веса самолета, рассчитываемых наземными службами.

3. При исследованиях на комплексном тренажере самолета Ил-86 (КТС-86) было сделано заключение (в результате опроса экипажей самолетов Ил-86), что при рассогласовании стрелок указателя положения стабилизатора ИП-45Э, экипажи устанавливают стабилизатор по меньшему из двух значений.

Несмотря на указанные выше особенности, установка стабилизатора на угол более потребного является недопустимой и требует от командно-летного состава авиакомпаний принятия более действенных мер по исключению подобных отклонений от требований РЛЭ.

Руление с момента запуска двигателей до исполнительного старта составило примерно 15 минут. В процессе руления какой-либо информации и изменений параметров работы систем, свидетельствующих об отказах, на МСРП-256 зафиксировано не было.

Взлет самолета производился на взлетном режиме работы двигателей, с механизацией крыла, выпущенной в положение 15⁰ /25⁰.

Анализ записей МСПР-256 аварийного полета показал, что в процессе взлета до момента отрыва самолета каких-либо отказов систем зафиксировано не было.

Разбег производился с полностью отклоненным штурвалом от себя. В результате этого, как уже было отмечено выше, в процессе разбега началась отработка механизма Кш, что к моменту отрыва привело к ограничению угла отклонения руля высоты на пикирование с -15⁰ до -12⁰.

Через 3 секунды после отрыва самолета от ВПП на МСРП-256 была зафиксирована разовая команда использования переключателей "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором на одном из штурвалов пилотов. В этот же момент началась перестановка стабилизатора на кабрирование из положения -3,5⁰ в положение -12⁰.

Одновременно с появлением данной разовой команды экипаж приступил к уборке шасси.

Перестановка стабилизатора происходила непрерывно, с постоянной скоростью 0,5 град/сек., в течение 16 секунд. После установки стабилизатора на угол -12⁰ разовая команда нажатия на переключатель основного управления стабилизатором продолжала фиксироваться еще в течение 15 секунд.

Рост угла тангажа после полной отдачи штурвальной колонки от себя первоначально прекратился. Однако, при достижении стабилизатором угла 7⁰ на кабрирование (через 8 секунд после начала его движения) угол тангажа продолжил свой рост до 52⁰, несмотря на полное отклонение штурвала от себя.

Через 15 секунд после отрыва, на высоте около 250 метров, при достижении угла атаки 15⁰ и скорости 310 км/час экипаж начал уборку закрылков. В момент уборки механизации (высота примерно 250 метров) экипаж с темпом 5 град/сек, уменьшил альфа_руд всех 4-х двигателей на 15⁰, а затем с таким же темпом вернул их в положение, соответствующее взлётному режиму. В дальнейшем, экипаж еще дважды кратковременно уменьшал режим работы двигателей.

Через 18 секунд после начала движения стабилизатора на кабрирование, самолет под воздействием несбалансированного момента вышел на закритические углы атаки (20⁰), что привело к его сваливанию.

Располагаемого запаса по рулю высоты (12⁰) в данных условиях взлета было достаточно для парирования отклонения стабилизатора на угол только до минус 7⁰.

Анализ записей МСРП-256 позволил сделать предположение, что при уводе стабилизатора в крайнее положение на кабрирование экипаж не воспользовался или не смог воспользоваться резервным управлением стабилизатором для предотвращения выхода самолета на закритические углы атаки.

При вмешательстве в управление стабилизатором, путем перехода на резервное управление, не позднее чем через 11 секунд после начала его движения характеристики самолета обеспечивали бы выход из сложившейся ситуации без превышения эксплуатационных ограничений по углу атаки и значении вертикальной перегрузки не менее 0,6 единицы.

В ходе расследования были проведены специальные исследования на комплексном тренажере самолета Ил-86 (КТС-86) с целью оценки действий экипажа в ситуации, обусловленной уводом стабилизатора на кабрирование в процессе взлета. В исследованиях принимали участие экипажи самолетов Ил-86 российских авиакомпаний.

По результатам исследований был сделан вывод, что возникновение особой ситуации, связанной с перемещением стабилизатора из взлетного положения -3,5⁰ в направлении "на кабрирование" непосредственно после отрыва самолета от ВПП, обнаруживается экипажами по сочетанию интенсивной угловой скорости, возрастающего угла тангажа, отклонению штурвальной колонки "от себя" практически до упора для парирования этой тенденции и, соответственно, возрастающим усилиям на штурвале. Причем ситуация обнаруживалась:

60% линейных экипажей - после достижения стабилизатором предельного положения -12⁰;

40% линейных экипажей - спустя 10...12 секунд с момента начала движения стабилизатора. При этом стабилизатор успевал достигнуть диапазона углов отклонения порядка -8,0⁰...-9,5⁰, а значения углов тангажа и атаки 20...28⁰ и 12...16⁰ соответственно, в условиях интенсивного падения скорости полета.

При этом необходимо особо отметить, что в подавляющем большинстве случаев экипажи не связывали развитие особой ситуации с перемещением стабилизатора.

Эксперименты на КТС-86 позволили установить, что перемещение стабилизатора распознается бортинженером при текущем положении стабилизатора -6.5⁰...-12⁰. Для информирования КВС, принятия им решения и реализации соответствующих действий (срыв контровки с рычага переключателя резервного управления, его поднятие и перемещение в направлении "от себя"), необходимо не менее 4...5 секунд. Таким образом, в самом благоприятном случае применение резервного переключателя управления стабилизатором могло быть реализовано при положении стабилизатора -8,5⁰...-9,0⁰. Более поздний переход на резервное управление не приводит к парированию ситуации из-за относительно низкой (применительно к сложившейся ситуации) скорости перемещения стабилизатора в противоположную сторону.

Действия, связанные с попытками нейтрализации вводимой на КТС-86 особой ситуации, были аналогичными у большинства экипажей. На момент обращения к резервному переключателю угол отклонения стабилизатора составлял -6,5⁰...-8,5⁰. При этом был отмечен случай, когда КВС, обнаружив перемещение стабилизатора, уже начал открывать крышку резервного переключателя и, тем не менее, вернулся к попытке противодействия ситуации штурвалом, изменением режима работа двигателей и использованием механизации. По его объяснению, данное решение было продиктовано малым запасом времени и мнением, что отклонение штурвала, уменьшение работы двигателей и т.п. дадут более быстрый эффект.

При моделировании особой ситуации на КТС-86 экипажи предпринимали следующие меры по противодействию ситуации:

Все пилоты использовали переключатели "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором в направлении на пикирование, начиная с момента достижения стабилизатором угла -5⁰ и продолжали его удерживать в таком положении, либо до того момента, пока не становилось ясно, что исправить ситуацию не представляется возможным, либо до момента отклонения пилотом штурвала "на себя" с целью вывести самолет из снижения. В некоторых случаях, даже после перехода на резервное управление, отмечалось удерживание гашетки в нажатом положении или ее периодическое нажатие.

В некоторых случаях, когда бортинженер замечал перемещение стабилизатора и информировал об этом КВС, последний не производил переход на резервное управление, продолжая "давить" на переключатели "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором в направлении "на пикирование".

С целью уменьшения кабрирующего момента, примерно, половина пилотов принимала решение на довыпуск закрылков. Большинство экипажей предпринимали попытки уменьшить режим работы двигателей.

При этом было отмечено, что пилот, занятый пилотированием, практически не в состоянии удерживать одной рукой штурвал в положении полностью "от себя", а другой, отвлекшись от пилотирования в экстремальной ситуации, найти на пульте переключатель резервного управления и применить его. Как показали исследования на КТС-86 в отдельных случаях КВС самостоятельно производил эту операцию, однако при этом ослаблялся контроль за пилотированием и пространственным положением самолета.

Комиссией по расследованию было отмечено, что уровень эргономичности резервного управления стабилизатором недостаточен для оперативного применения его пилотирующим летчиком. Фактически невозможно эффективное применение резервного управления при одновременном парировании пилотом интенсивного кабрирующего момента рулем высоты.

Данная особенность позволяет сделать вывод о недостатках органов резервного управления, что в сочетании с недостатками РЛЭ самолета Ил-86 и недостаточной натренированностью экипажей не позволяет своевременно предотвратить быстрое изменение ситуации из усложнения условий полета в опасную, а затем катастрофическую.

Своевременное применение резервного переключателя управления стабилизатором оказалось возможным при условиях, когда:

- экипаж готов к парированию особой ситуации (с позиций уровня его тренированности и степени концентрации внимания на возможном отказе);

- экипаж постоянно следит за текущим положением стабилизатора;

- в экипаже четко определены действия по применению резервного переключателя;

- отсутствует задержка в исполнении бортинженером команды со стороны КВС.

Эксперименты, проведенные на тренажере, позволили предположить, что в аварийном полете осознание опасной ситуации пилотами произошло через 4...5 секунд после отклонения штурвала в положение полностью "от себя". Остальные члены экипажа, как показали исследования, осознали бы это на 2...3 секунды позже. К этому времени ситуация из усложнения условий полета переходит в сложную. При этом происходит перераспределение внимания на резко нарастающий угол тангажа, выходящий за привычные 20⁰, и падение скорости. В этот же период происходит срабатывание речевой информации "Увеличь угол закрылков", звучит сигнал превышения допустимого угла атаки, а также работает сирена при установке РУДов в положение ниже номинального режима.

Ситуация соответствует сложной в течение всего 3...4 секунд, а затем резко, практически минуя аварийную, переходит в разряд катастрофической.

Таким образом, можно предположить, что имевшийся в распоряжении экипажа самолета Ил-86 RA-86060 резерв времени для перехода на резервное управление (не более 11... 12 секунд) в сочетании с отсутствием в РЛЭ самолета Ил-86 и, как следствие, в программах тренажерной подготовки четких рекомендаций по действиям в данной ситуации (порядок взаимодействия членов экипажа, порядок управления двигателями, механизацией и т.д.), особенностями расположения рукоятки резервного управления стабилизатором, а также фактическим уровнем натренированности по действиям в данной ситуации, не позволили предотвратить выход самолета на закритические углы атаки.

В результате выхода самолета на закритические углы атаки произошло сваливание, сопровождавшееся опусканием носовой части. По окончании цикла уборки шасси на МСРП-256 была зафиксирована выдача разовой команды системы сигнализации опасного сближения с землей "Опасная вертикальная скорость".

Опускание носовой части самолета до, практически, горизонтального положения, падение высоты и срабатывание ССОС сопровождались перемещением штурвальной колонки из положения полностью "от себя" в положение полностью "на себя" в попытке своевременно остановить угловое движение самолета в положении, соответствующем горизонтальному. Удержание штурвальной колонки в положении полностью "на себя" происходило вплоть до столкновения самолета с землей.

При этом момент перехода штурвальной колонки через нейтральное положение (и, соответственно, смены характера управляющих усилий с давящих на тянущие) точно соответствовал моменту пропадания регистрации разовой команды нажатия на переключатели "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором, регистрировавшейся практически с момента отрыва.

Данные действия свидетельствуют о том, что экипаж вплоть до столкновения самолета с землей пытался предотвратить развитие катастрофической ситуации.

Столкновение самолета с землей произошло с поступательной скоростью 225 км/ч. В момент столкновения тангаж самолета составлял 15⁰ на пикирование, левый крен достиг 45⁰. В результате разрушения топливных баков при столкновении с землей возник интенсивный пожар. Отделившаяся в начале движения ВС по земле хвостовая часть фюзеляжа (начиная с 62 шпангоута), получила существенные повреждения, но оказалась вне зоны пожара, что обусловило ее относительную сохранность. Находившиеся в ней 2 бортпроводницы получили тяжелые травмы. Остальные 14 человек из находившихся на борту ВС, в том числе 4 члена летного экипажа, 8 членов кабинного экипажа и 2 авиатехника, погибли.

В ходе работы комиссии по расследованию рассматривались две основные версии причины катастрофы самолета Ил-86 RA-86060:

- отказ электрической части системы управления стабилизатором, приведший к возникновению эффекта обратной реакции на управляющее воздействие при управлении стабилизатором от переключателей "ПИК-КАБР" на одной из штурвальных колонках;

- неадекватные действия одного из пилотов, выразившиеся в нажатии и удержании в положении "на кабрирование" переключателей "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором.

Проведенный анализ конструкции системы управления стабилизатором, результаты исследования сохранившихся элементов системы управления стабилизатором, позволил рассматривать в качестве наиболее вероятного отказа, который мог бы вызвать нераспознанное экипажем перемещение стабилизатора на предельный угол на кабрирование, неисправность переключателя П2Н (или его электрических цепей) основного управления стабилизатором на одном из штурвалов пилотов.

При анализе материалов сертификационных испытаний было установлено, что в 1978 г. проводились совместные испытания самолета Ил-86 по отказу "перемещение стабилизатора из-за отказа переключателя". При этом был сделан вывод, что система управления стабилизатором эквивалентно соответствует требованиям Норм летной годности гражданских самолетов СССР (НЛГС-2). Возникающая при этом ситуация оценивалась как усложнение условий полета.

<< назад вперед >>

гостевая E-mail